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中医门诊医师的诊疗技巧与方法
2014年07月25日 来源:整理  阅读:次 [关闭]
中医门诊医师的诊疗技巧方法,就是平常所说的辨证论治。华岫云在《临证指南医案》凡例中说:“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键,一有草率,不堪司命。往往有证既识矣,却立不出好法者,或法既立矣,却用不出至当易好方者,此谓学业不全。然三者之中,识证重尤为紧要。若法与方,只在平日看书多记,至于识证须多参古圣先贤之精义,由博反约,临证方能有卓然定见。若识证不明,开口动手便错矣。”这说明了中医门诊诊疗技巧方法的重要性。中医门诊诊疗技巧,主要包括“识证、立法、用方”三要素。
(一)、识证是立法的基础,也是诊疗技巧运行的第一步。
这里所说的识证,包括了中医基本技能中,用“四诊”收集病史,用八纲辨证、脏腑辨证进行辨证的手段。
1、用好“四诊”才能取得第一手临床资料。
中医诊断疾病的方法,主要依靠的是四诊。通过四诊,才能收集到临床症状和体征。在临证时,四诊方法不对,就不能全面地了解疾病的全过程。
1.1问诊是四诊中最关键的一诊。
问诊是了解疾病的一个关键步骤。问诊的技巧相当重要,方法不对,往往不能顺利地收集临床征状和体征。当患者来到你面前时,第一句话很重要,问话不当,就会产生抵触情绪。甚至有的病人一来,就把手伸向诊断枕,一句话都有不说,待你诊脉后,还未问话时,他就问你是什么病。
病人就诊时,一定要静心息气地诊脉,然后亲切地问话。“请问,你觉得哪里不舒服?”使用病人觉得你比较关心他的问话,拉近你与病人之间的距离。让病人自觉地详细叙述病情,你要细心地倾听,使其全面地述说与疾病有关的临床证状。
1.2围绕主诉询问,充分了解疾病症结在那里。
当你诱导病人叙述病情时,要善于抓往主要症状,询问与此相关的临床症状,要有目的地询问,简明扼要;然后再询问其他伴随症状。比如。头痛,接着问,头痛的部位,头痛的性质,头痛的时间,其他伴随症状。了解这些后才能辨别出是外感还是内伤,是时气病还是脏腑病变。在辨证治疗时,才能确定立法处方。
1.3脉诊不能马虎,三部按脉必须到位。
脉诊,是中医诊疗技巧的特色。一个中医临床医生不会按脉,辨别脉象的浮、沉、迟、数、虚、实,就不是一个好中医。不能辨别脉象,就不能辨别疾病所在脏腑,以及疾病的寒、热、虚、实。就不能做到四诊合参。正确地立法处方。
1. 4望闻二诊不能忽视,必要细致观察了解。
望诊,是中医四诊之一。待病人在你面前就诊时一望而知。闻诊也在按脉时就能了解。但不能忽略,尤其是对诊断疾病时要起一定的作用。临床上也不要刻意追求,面面具到。当其诊断有其参考价值时可采用。
2、充分利用好四诊收集的资料,进行脏腑辨证,才是识证的根本。
识证,是辨证论治的开始。辨证论治是根据病人的全面症状,通过四诊八纲的分析综合,以探求疾病的发生和发展规律,从而拟出治疗的方针,给以适当的处方。如果不深入地辨别临床症状或将症状孤立起来,便无法看到疾病的本质,得出正确的结论,从而治法和处方用药也就不可能中肯。
在门诊临床工作中,要善于抓住“主证”,每一个病都有“主证”。在听取病人主诉和了解一般病情之后,围绕“主证”进行询问。问诊时要心中有数,就是说为什么要这样问?这样问的目的要了解什么?然后把得到的材料进行全面研究,综合分析作出初步印象。当然这不是肯定的,可能还会否定。其次,将病人所述和所要了解的兼症,包括脉、舌、气色等进行辨别,辨别兼症与主证的关系,必须同样地细致询问,作出一个初步印象。然后再把两方面的初步印象结合起来,作出总的诊断,即是证侯。这两方面的初步印象,可能有些是统一的,有些是不能统一的,但那些是主要的,那些是次要的,可以清楚地看出。这就是“识证”的过程。
临床上只要有症状能辨,不怕症状多,也不怕症状复杂,均能使用这种方法,如果真的一无症状,那就根本谈不上辨了。没有“症状”能不能从“四诊”来辨呢?当然也可以,前人有“切脉”以决死生,并有“舍症从脉”的说法。但“舍症”不等到于没有“症状”,主要是在脉症的矛盾情况下取决于脉诊,所以同样地也有“舍脉从症”的说法。这说明了“四诊”是中医的诊断方法,必须互相结合,尤其应与症状结合,片面地强调任何一方面,都是不恰当的。正因为如此,必须经过这样的辨证,才能得出比较明确的诊断,才能根据病情的发展趋向,作出预后判断。当然,现在确实也有无证可辨的现象,多见于肾炎、肝炎等疾病恢复期,患者自觉症状消失,但检测肾功、肝功尚未完全正常者,这就需要把肾功、肝功检测出的异常纳入中医辨证的内容处理(需另文讨论)。
(二)、立法是在辨证的基础上得出的。是处方时的依据。
根据辨证诊断后所定出的治疗方针,就是立法。这里所确定的治法,仅仅是一个治疗的原则,依据它来处方,还需要从病的轻重、禁忌和患者体质及用药经过等加以考虑,便是论治阶段了。这就是第二步。在确立治法时,我们必须了解中医的“治法”特点。中医的“治法”特点究竟有那些呢?
1、重视矛盾的特点:祖国医学认为,人体在正常情况下,机体处于阴阳相对平衡的基础上的,一旦被破坏,就会产生各种各样的病变。“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒”(《素问•调节调经论》)。疾病的发生和发展,是由于各种病因作用于人体而引起机体阴阳失调的变化反应。 中医把多种致病因素总称为“邪”气,把人体抗病力称为“正气”,整个疾病过程就是正、邪相争的过程。在“邪”、“正”相争的过程中,正、邪这对矛盾必定有一方是主要的,另一方是次要的,也就是说疾病不是正气虚,就是邪气实。因此,从总的治法来看,就不外乎“补”和“泻”两大治法。至于邪气的性质、强弱和致病部位的不同,泻法又具体分为汗、吐、下、和、温、清、消等,以适应各类实证的治疗。由于人体年龄、性别、体质的不同,补法又分为补气、补血、滋阴、助阳、平补、峻补等,以适应各类虚证的治疗。但是,病变过程中,邪实、正虚往往错综复杂。在此治法的应用上,更多见于补泻兼施,几法并用。在一法之中又包含更多的小法。如同下法就有温下、寒下、润下、峻下、逐水等到的不同。《医学心悟》说:“一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉”。由此可见,中医治法重视疾病过程中,正、邪这对矛盾的特点,在治法上是先进的。
2、重视运动变化的特点:在诊病过程中,展现在医生面前诊治的当时,总是疾病的一个相对静止的片断。但疾病的全过程,确是正、邪矛盾双方不断相争的过程。如果诊病时不注意疾病在这时的运动和联系,就会孤立、静止、片面地对待疾病,这样就容易造成治疗上的失败。 中医治法十分注意疾病的运动变化状态,如“汗法”必须使用于表证,那么表里同病时应该“表里双解”,当邪巳入里由不能使用汗法。这是强调治法要注意病势发展。“汗法”又分辛温发汗、辛凉发汗,分别使用于表寒证和表热证,但体虚的人患了表证,则应使用“扶正解表”的法则。这是强调治法要注意疾病性质的变化。因此,把疾病看作是一个不断运动变化的过程,它既有一定的规律可循,又是无时无刻不在变化,这正是中医治法重视疾病运动变化的特点。
   3、重视整体联系的特点:整体观是祖国医学的重要特点,它强调人体内部之间,人体和自然界之间,存在着普遍的联系。在中医治法里也包含有丰富的整体观念的内容,。如在诊病过程中,首先必须分析病变的阴阳属性,然后进一步分析寒热虚实、表里内外,不断地一环扣一环地进行分析。治法也是紧密结合整体辨证的特点,从普遍联系方面着手施治的。如用清心火法治疗口舌生疮;用“泻胃火法”治疗实火牙痛;用“清肝火法”治疗目赤肿痛等。另外,治法的运用还很重视人与自然界的关系,《素问•四气调神大论》提出的“春夏养阳,秋冬养阴”的治则,正是体现治法的这一特点。以上表明,中医治法重视整体联系局部的特点,对于指导临床实践有着十分重要的意义。
(三)、从“论治”的结果选方用药,要充分体现行之有效的处方原则。
在中医临床工作中,常常谈到处方用药是多么地难,难于把握尺度。所以在临证处方时,我们在用药上还需注意些什么呢?
1、要注意辨证论治:祖国医学几千年来逐步形成了辨证论治的医疗体系。它的内容,包括理、法、方药。临床用“药”要组织处方,组织处方要符合治疗法则的要求。治疗法则的确立,有赖于辨证论治的理论指导。所以理、法、方、药是紧密联系在一起的。要正确地运用辨证论治,应掌握一定的理论知识。在临床用药方面,前人积累了丰富的经验。举例来说,同是热性药,“附子”的热与“干姜”的热不同;同是寒性药,“石膏”的寒与“黄连”的寒不同;同是发散药,“桂枝”的发散与“麻黄”的发散不同;同是滋阴药,“麦冬”的滋阴与“地黄”的滋阴不同;同是补肾药,“熟地”补肾阴,“肉桂”补肾阳;同是一味柴胡,在甲方中是取它的“发散、和解”作用,而在乙方中则利用它的“升提”作用。再如一味大黄,在不同的药方中,又可利用它的配伍或炮制以及用量大小的变化而改变其治疗作用,等等。我们必须学习和运用这些宝贵的经验和理论,以帮助提高医疗效果。
2、注意配伍变化和用量大小的变化:中药的配伍变化很多。药方中药物配伍的恰当与否,直接影响着治疗效果。例如麻黄本为发汗药,但如配用适当量的生石膏,则可减少它的发汗作用而发挥其“宣肺平喘”、“开肺利水”等作用;荆芥为解表药,如配防风、苏叶则为辛温解表药,如配薄荷、菊花则为辛凉解表药;防风可以治头痛,如配白芷则偏于治前头痛,配羌活则偏于治后头痛,配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。药方的组织,也常因一、二味药的加减配伍而增强治疗作用。如四君子汤(参、术、苓、草)为健脾补气的方剂,但脾的运化功能差者容易产生胸闷胃满的副作用,宋代名医钱乙,在这个药方中,加入了一味陈皮,以理气和中,纠正了它的副作用,名“五味异功散”,而成为临床上常用的著名方剂 。再如用补中益气汤在做动物实验证明,其中升麻和柴胡在药方中对其他药有明显的协同作用,并能增强这些药物的作用强度,尤其在肠蠕动方面。去掉这两味药,该方对肠蠕动的作用即减弱。若单用这两药,则无以上作用。
药物的用量对疗效也有很大关系。例如桂枝汤中,桂枝和白芍的用量相等,就有和营卫、解肌的作用;桂枝加芍药汤中,白芍的用量比桂枝多一倍,就成为治太阳病误下,转属太阴,因而腹满时痛的方子;小建中汤中,白芍比桂枝的用量多一倍,又配用饴糖,就成为温建中焦、止腹中痛的方剂了。厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤,三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成,因三药用量,各方不同,就方名不同,治证不同。可见用量的变化,在处方中,占有重要的地位。
   另外,药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的强弱、气侯的冷暖等,都有着密切的关系。
临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化,即使是立法和处方的大原则基本上是对的,也往往效果不理想,甚或无效。
3、注意药物炮制与生用的不同:中药的炮制约有两千年历史,随着历史的发展,在方法上也不断改进,积累了丰富的炮制与使用经验。 中药的炮制虽然已由专门技术人员进行加工,但是临床医生也必须掌握炮制对药物的影响,以便于处方时选择应用。例如:生姜发散风寒、和中止呕;干姜则暖脾胃,回阳救逆;炮姜则温经止血,祛肚脐小腹部寒邪;煨姜则主要用于和中止呕,比生姜而散,比干姜而不燥。这个例子说明药物生用与熟用在功能上是有区别的,在处方选药时,要注意根据具体情况灵活选用。
4、注意煎服方法:前人在煎药、服药的方法方面,也积累了不少经验,我们也要注意吸取这些宝贵经验。例如《伤寒论》中桂枝汤的煎服法:“……取药一剂用水七怀,微火煎取三怀,除去药渣,温服一怀,约过半小时,再喝热稀粥一怀,以助药力,盖上被睡卧约二小时,令遍身出微汗为最好,不可令大汗淋漓,如大汗病必不除。若服这一怀药,病就全好了,若服一怀没有出微汗,就缩短服药间隔时间,再照前法服一怀,约在半天多的时间内,可连服三怀。若病情较重,则可不分昼夜连续服用。若服完一剂病证仍有,可再煎服一剂。若遇汗难出者,可连服二、三剂。”再举《温病条辨》中银翘散的煎服法为例:“……杵为散,每次服六钱,用鲜苇根汤煎药,闻到药味大出,就取下,不可煮得时间太长。病重的,约四小时服一次,白天服三次,夜间服一次。病不解者,原方再服。”
从以上例子中可以看出,煎药方法、服药方法。都对治疗效果有很大的影响。所以不但要注意药物的炮制、配伍,方药的组织等,还必须注意药物的煎服方法,才能取得良好的效果。概括起来说:解表药宜急火,煎的时间不要太长(约15—20分钟),约2—4小时,服药一次,病好了则停服。补益药宜慢火久煎(约30—40分钟),每日早晚各服一次,可比较长期地服用。攻下药宜空服。治上焦病的药宜在饭后。治下焦病的药宜饭前服。治中焦病的药宜在顿饭之间服。急救服药,以快速为主不必拘泥时间。这是就一般而言,具体的煎、服方法,还应根据病证的具体情况而定。总之,我们必须仔细分析病情,根据自己处方中药物组织的要求,详细嘱咐病人家属,怎样煎药,哪些先煎,哪些后下,饭前服还是饭后服,约几小时服一次,共服几次等。绝不可不根据病情及药方组织要求如何,而都死板地照常规服药,不管外感、内伤,都是早晚各服一次,这样常常发生药方开的虽然符合病情,但由于煎、服方法不对,而无效。医生遇此情况,如不究其由,而另开一方,则将耽搁病程。
5、要注意药方的随证加减:前人在长期医疗实践中,不但在每味药物的性味功能方面积累了丰富的经验,并且还创造了许许多多有效的“方剂”,通过方剂的组织,把药物配伍起来应用,从而更提高了医疗效果。这些方剂的内容、理论和组药方法,是祖国医学中极为宝贵的遗产,我们一定要继承和发扬它。但是在使用前人的方剂时,也要注意随证加减,不可拘泥刻板地生搬硬套,原方照抄。例如有的同志开了一张“四物汤”用来调月经,原方中的药物一味也不敢增减。对月经超前并且血量过多的,也不敢减少川芎的用量,或去掉川芎,加入艾叶炭等;对月经错后甚至二个多月才来一次的也不敢加重川芎,或加入红花等;对血分有些虚热的也不敢把熟地换为生地。还有的人开“八正散”,对大黄的用量不敢增减,更不敢去掉,以致造成病人“淋病”未愈而又变成了“泄泻”。甚至有的人开方连生姜三片、大枣四枚,都不敢动一动,等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种情况叫做“有方无药”。意思是说你虽然找到了前人的一个有效方剂,但你没有根据病人的具体情况去加减药物,所以效果不会好。
也有另一种情况,有的同志在开方时,不去借鉴前人有效的方剂和处方原则。而是对头痛开上川芎、菊花;脚痛开上牛膝、木瓜;病人还有些眼花,再开上草决明、石决明;病人还有些消化不良,再开上些焦三仙;还有点肚子胀,再开上木香、槟榔……根据症状现象,开上十味、八味药,药与药之间缺乏有机的联系,没有主药、辅助药的分别,没有使它们互相纠其偏的配合,未曾辨证立法,缺乏理论上的连贯性,就算一张处方。这样的处方效果也不会理想。前人批评这样的情况叫做“有药无方”。意思是说只有头痛医头、脚痛医脚的各种药物,没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴,疗效也不会好。
最好是按照辨证、立法的要求,选取好一张比较有效的处方,然后根据病人的具体情况,再把方中的药味,加以分析,如有不符合目前病情要求的,就把它减去,如需要再加入一、两味药的,就选取一、二味符合辨证、立法要求,能在这个方剂中起到互相配合、相辅相成、增强治疗效果,不会影响本方总的治疗要求的药物,加进来以提高疗效。前人的经验认为这种情况叫做:“有方有药”意思是说你开的药方,既符合辨证、立法的要求,又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂组织的原则,根据理、法的要求,组织成了方剂,选用了比较恰当的药物,药与药之间有机的联系,这样的药方就会起到满意的效果。例如辨证为少阳证,立法是和解少阳,选用方是小柴胡汤加减,在开方时要考虑到如病人口渴明显的,就去掉半夏,加入天花粉以生津液;如胸中烦热而不呕的,就去掉半夏、人参,加瓜蒌以荡郁热;如腹中痛的,就减黄芩,加白芍以益中祛痛;如口不渴,外有微热的,去掉人参,加桂枝以解肌表;病情较重的,用量要稍大些,病情较轻的,用量要稍小些,夏季生姜可略少,冬季可略多等等,但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。
综上所述,运用中药,要组成方剂,方剂组织是有一定原则的,而方剂的运用又是极其灵活的,需要随证加减变化。当然,这种灵活变化,也不能漫无边际,必须符合辨证、立法的要求。同时疾病的过程在不断地变化,这一阶段需加减这些药,另一阶段则又需加减另一些药。所以运用中药时,要注意方剂的变化,药物的随证加减,这对提高疗效是有很大帮助的。
   6、注意结合运用现代科研成果:事物在发展,历史在前进,用现代科学方法对中药进行研究的丰硕成果,越来越多。我们要及时将这些成果运用于临床,赋予“辨证论治”以新内容,促进中西医结合,提高医疗水平。例如:银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、地丁、黄连、栀子、黄柏等,均有明显的抗菌作用;黄芪有强壮保肝等作用;鹿茸含有雄性激素为全身强壮药;白芍、马齿苋对痢疾杆菌有较强的抗菌作用;北五加皮有类似毒毛旋花子素的作用;人参、五味子具有“适应原”样作用。(注:适应原样作用系增强机体非特异性的防御能力。这种作用是向着对机体有利的方向进行的。)等等。我们在组织药方时,可根据病情,结合这些科研成果而选择用药,以进一步提高疗效。同时还要注意,应尽量结合中医辨证论治的原则去选择应用,不可生搬硬套。例如中医的虚寒痢,单用黄连、白芍、马齿苋等去抑制痢疾杆菌,往往效果不理想,如同时结合中医对“虚寒”证的治疗原则,加用干姜、吴萸、附子、白术、党参等温脾肾的药则容易取得效果。再如服用五味子粉剂,可使肝炎患者升高的转氨酶(G、P、T)下降至正常,但停药二、三周后,多又上升。如结合辨证论治,适应证的汤药冲服,则疗效巩固,多不再回升。所以我们既要积极运用现代科研成果,又要注意掌握中医辨证论治的方法,“古为今用”、“推陈出新”。中、西医的长处结合起来才能提高疗效,把辨证论治提高到崭新的阶段,促进祖国医学的发展提高,有利于中、西医学的结合发展。。
7、尽量能认识中药饮片:中药经过加工后能放在药橱中配药方的中药叫做“饮片”。对这些饮片,临床医生应尽量争取能辨认一、二百种左右。在学习辨认饮片的过程中,能加强对药物性状、炮制、质地、气味等的进一步了解,这对临床处方选药也有很大的帮助。过去,曾有的人因为对中药性状、质地等不甚了解,而出过一些偏差。例如在汤药方中开蛤蚧一对;有的开羚羊角一支或一对,也有的开10-15克;有的认为乌贼骨是骨头,一般体质就是30-60克;对代赭石不知其重,对海浮石不知其轻,用量开不准确;甚至把葫芦巴(本来是一种植物的种子)当做葫芦的蒂巴;把破故纸当做破旧窗户纸,让病家去找等等。说明能认识中药饮片,确对临床用药有很大的帮助。
总之,事物是互相关联着的,所以医生临床用药,并不是只开完药方就可以取得理想的疗效,必须注意各方面的配合,抓好各个环节,才会有较好的效果。


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